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Formulário Curso

Curso Embolização de Miomas Uterinos (Teórico e Prático)

Nome: ____________________________________________________________________

Tel. Residencial:(  )__________________________ Celular: (  )______________________

Endereço:___________________________________________Número:_______________

Especialidade Médica:________________________________________________________

Como ficou sabendo do curso:________________________________________________

Forma de pagamento:

( ) Depósito Conta Corrente ( Banco Itaú Agência 8139 Conta: 10063-3 Nome do Favorecido: Certa Centro de Referência em Tratamentos Avançados Ltda CNPJ: 19.423.465.0001-83)

( ) Cheque

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